Justice יולי נודלמן Juli Nudelmann
  www.julinudelmann.com
יולי נודלמן-צדק לכל Закон
יום ד', יד’ בתמוז תשע”ט
    דף הבית  |  יצירת קשר  
הגישה לניהול GERD במטופלים פדיאטרים מעט שונה מהגישה במבוגרים, אך עדיין כוללת חינוך המטפל בילד או חינוך הילד עצמו בנוגע להתאמת אורך חיים ותרפיה תרופתית. מטופלים אילו יזדקקו לביקורים שבועיים במרפאה על מנת להעריך האכלה ומשקל
16:53 (06/03/11) יולי נודלמן

ניתוח זעיר-פולשני לתיקון בקע ( הרניה ) סרעפתית · רקע: באיזה מצב רפואי מבצעים את הפעולה? בקע סרעפתי ( diaphragmatic/hiatal hernia ) הוא בקע נפוץ, הגורם למעבר של אברי חלל הבטן (הקיבה, ולעתים אפילו איברים נוספים, כמו הטחול או המעי הגס) – אל חלל בית החזה. הוא נוצר בשל פגם בפתח הסרעפת שדרכו עובר הושט מחלל החזה אל חלל הבטן. בקע סרעפתי היא הפגם הנפוץ ביותר של מערכת העיכול העליונה, ועל פי הערכות כ-10% מהאוכלוסייה הבוגרת סובלת ממנו, אם כי במרביתם אין תלונות ואין צורך בטיפול. הגורמים לבקע סרעפתי כוללים: השמנת יתר, הריון, שיעול ממושך ביותר, שינויים ניווניים בעמוד השדרה, טראומה ומומים מולדים. יחד עם זאת, פעמים רבות אין גורם מדויק האחראי להופעת הבקע. קיימים כמה סוגים של בקע סרעפתי. השכיח שבהם (95% מהמקרים) מכונה "בקע גולש" ( Sliding Hernia ). בסוג זה פתח המעבר של הוושט דרך הסרעפת אינו "קרוע" – אבל השרירים היוצרים אותו חלשים, ולפיכך הפתח איננו סגור היטב. מצב זה מאפשר לחלק התחתון של הוושט ולחלק העליון של הקיבה לעבור דרך הפתח הוושטי אל חלל החזה, וכך הצומת שבין הקיבה לוושט עוברת מהבטן אל החזה. הוא נקרא "גולש" משום שמכלול החיבור (בין הוושט לקיבה) גולש מן הבטן אל החזה וחוזר חלילה. לבקע גולש אין סימפטומים, במרבית המקרים, והוא אינו גורם לבעיה תפקודית. כאשר הוא גורם לתלונות כמעט תמיד יהיו תלונות של צרבת, או רפלוקס קיבתי וושטי. הסוג השני של בקע סרעפתי, השכיח הרבה פחות, הוא "בקע פרא ושטי"( Paraesophageal hiatal hernia) בבקע כזה קיים פגם בפתח המעבר של הוושט דרך הסרעפת – מה שמאפשר מעבר של צפק (פריטוניאום, קרום המכסה חלק מאברי הבטן) יחד עם הקיבה אל חלל החזה. הצומת שבין הקיבה לוושט נשארת בתחום חלל הבטן, אך חלק מן הקיבה חודר אף הוא לחלל החזה, ולאחר תקופה מסויימת עלולה הקיבה כולה לעלות ולחדור אל חלל החזה (אולם משום שהצומת נשארת מעוגנת בתוך הבטן, הקיבה מתהפכת – ומוצבת בכיוון ההפוך לכיוון האנטומי והנורמלי שלה, בתוך חלל בית החזה). הסוג השלישי הוא שילוב של שני הסוגים הראשונים, והסוג הרביעי מוגדר כמצב שבו איברי בטן נוספים (פרט לקיבה) עוברים דרך הפתח שבין חלל הבטן לבית החזה. בקעים אלה הם גדולים בדרך כלל, ודרכם עשויים לעבור חלקים מהמעי גס או אפילו הטחול (בנוסף לקיבה) אל תוך בית החזה. בקע גולש בדרך כלל לא גורם לתסמינים, ואם מופיעים סימפטומים, לרוב מדובר בכאלו שקשורים למעבר של תוכן חומצי מן הקיבה אל הוושט ולרפלוקס קיבה-ושט, שגורם לצרבת ולפגיעה ברקמה המצפה את חלקו התחתון של צינור הוושט. על פי הספרות הרפואית, בקע גולש א-סימפטומי (שאין לו תסמינים מובהקים) שהתגלה באקראי אינו דורש טיפול. במידה והמטופל סובל מרפלוקס חומצי (היינו: צרבת), בדרך כלל מוצע לו טיפול שמרני, הכולל שינוי הרגלי תזונה ולקיחת תרופות נוגדות חומצה. אם הטיפול השמרני ייכשל – בדרך כלל יופנה המטופל לניתוח לתיקון הבקע הסרעפתי ותיקון השסתום בין הוושט לקיבה. שלושת סוגי הבקע האחרים גורמים לעתים קרובות לכאבים לאחר ארוחה, לתחושת שובע מוקדמת, לקשיים בנשימה בעת האכילה או אחריה ולכאב קל בבליעה הנגרם בשל לחץ על הוושט התחתון על ידי הקיבה. בנוסף יכול להתפתח חוסר דם (אנמיה) בשל דימום כרוני מציפוי דופן הקיבה כתוצאה מסיבובים חוזרים של הקיבה על צירה. הטיפול הראשוני בשלושתם הוא ניתוחי, במטרה להימנע מסיבוכים שהם עלולים לגרום למטופל, בהם: חסימת קיבה; הסתובבות של הקיבה על צירה; אוטם (בשל לחץ על כלי הדם המזינים את כיס הקיבה) והתפתחות של כיבים איסכמיים (הנובעים מחוסר באספקת דם) שיביאו לדימום ואף למוות. הניתוחים לתיקון בקע סרעפתי יכולים להעשות בשיטה "פתוחה" (כלומר, על ידי חתך גדול בבטן) או בשיטה הלפרוסקופית (זעיר-פולשנית), שמתבצעת באמצעות מספר חתכים קטנים ובאמצעות מצלמה. לשיטה הלפרוסקופית יתרונות אסתטיים (כמעט ואין צלקות בכלל), ניתוחיים (פחות זיהומים, משום שהחתך הניתוחי קטן יותר), וטיפוליים (הכאב לאחר הניחות מופחת, וכך גם זמן האשפוז ומשך ההתאוששות). מכל מקום, לפני קבלת הח · תיאור מפורט של ההליך הרפואי ניתוח זעיר-פולשני לתיקון בקע סרעפתי מבוצע בהרדמה מלאה. לאחר שהיא החלה לפעול, מבצע המנתח שלושה חתכים זעירים (פחות מסנטימטר) בדופן הבטן. דרך הנקבים שפתח הוא מחדיר מצלמת וידאו ארוכה וזעירה (המגדילה את איברי הבטן ומאפשרת לצפות בהם בדייקנות) וכלי ניתוחים ארוכים ומיוחדים (לפרוסקופיים). הניתוח כולו מתבצע בתוך חלל הבטן, כאשר הצוות מתבונן לכל אורכו במסך וידאו. כדי להקל על ביצוע הניתוח ולסייע למנתח לאבחן את האנטומיה המדוייקת של איברי הבטן, מנופחת הבטן בפחמן דו חמצני (CO2), שנשאב בחזרה מהבטן בסיום הניתוח. הניתוח עצמו כולל את החזרת איברי הבטן שעלו לבית החזה דרך הפגם בסרעפת. לאחר מכן מתוקן הפגם הסרעפתי על ידי תפירה או באמצעות רשת שמטרתה לכסות על פגמים גדולים בסרעפת שלא ניתן לתפור אותם ללא מתח. בסוף הניתוח יוצאו כל המכשירים הניתוחיים והמצלמה מגופו של המטופל. פלסטרים קטנים יודבקו על הנקבים שנפתחו בבטן המנותח. במקרים מסויימים, ובהתאם למצב הרפואי, יוחלט על מעבר לניתוח בחתך פתוח (במקום שימוש בטכניקה הזעיר-פולשנית). הדבר אינו נחשב לסיבוך ניתוחי – אלא לשיקול דעת נכון של המנתח, שמיועד לשמור על בטיחותו של המטופל. · סיכונים וסטטיסטיקה ככל פעולה כירורגית פולשנית, גם ניתוח זעיר-פולשני לתיקון בקע סרעפתי איננו חף מסיכונים ומסיבוכים, שחשוב מאוד להיות מודעים אליהם, טרם קבלת ההחלטה על ביצועו. כדי להפחית אותם ככל הניתן, חשוב לתת לרופא המנתח ולרופא המרדים את מקסימום האינפורמציה הרפואית והאישית על המטופל – כך שהם יידעו להתאים לו את הטיפול המיטבי ולשים לב במיוחד לנקודות רגישות ובעייתיות אצלו. סיכוני הניתוח כוללים דימום, זיהום ופגיעה באברים ליד האזור המנותח (בעיקר הקיבה והוושט). סיבוכים ספציפיים לניתוח כוללים בעיות עיכול (כולל התנפחות הבטן), כאבים בבליעה, הקאות (בעיות אלו לרוב חולפות לאחר מספר חודשים), והם מתרחשים בכ-%10 מהמקרים. סיכוני ההרדמה כוללים חסימה של נתיב האוויר כתוצאה מחנק, ירידה פתאומית בערכי לחץ הדם והדופק ונזק לשיניים או למיתרי הקול כתוצאה מהחדרת צינורות לקנה הנשימה. במקרים נדירים ביותר תיתכן תגובה אלרגית לחומרי ההרדמה, אולם סיכון זה אינו קיים אצל מטופל שכבר עבר ניתוח בהרדמה כללית. שיעור הניתוחים החוזרים עומד על 5%, בעיקר בשל חזרה של הבקע. · הרדמה, טשטוש ואלחוש ניתוח זעיר-פולשני לתיקון בקע סרעפתי מתבצע בהרדמה מלאה. משמעות הדברים: במשך כל זמן הניתוח המטופל איננו חש כאב, ומרדים מומחה מנטר את מצבו הגופני בכל רגע ורגע, כדי לוודא שהוא ישן שינה עמוקה, שריריו רפויים, והוא אינו חש דבר ממהלך הניתוח. ההרדמה ניתנת לרוב באמצעות זריקה, שמוחדרת אל שקית האינפוזיה של המטופל. כמה עשרות שניות לאחריה המטופל חווה תחושה של ערפול הכרה, ולאחר מכן שוקע בשינה. לאחר שמסתיים החלק הכירורגי של הניתוח ואחרי שהרופא תופר את איזור החתך, מעיר המרדים את המטופל, באמצעות הפסקת מתן חומרי האילחוש. אחרי ההתעוררות מועבר המנותח אל מחלקת ההתאוששות כדי לוודא התעוררות איטית ובטוחה מהניתוח · מה חשוב לדעת לפני האבחנה של בקע סרעפתי יכולה להתבצע באמצעות צילום רנטגן פשוט, אך במרבית המקרים נעשיית על ידי צילום של מערכת העיכול לאחר בליעת בריום. הדמיית בריום נחשבת ל"בדיקת הבחירה" המועדפת לאבחנת בקע סרעפתי, שכן בצילום ניתן לראות את הבריום כאשר הוא עובר בחלל מערכת העיכול – וכך אפשר לזהות בקלות פגמים ופתולוגיות בתוך המערכת. בדיקה אבחנה נוספת גסטרוסקופיה, שבה מוכנס אל הפה לאחר טשטוש מכשיר בצורת צינור – המגיע אל הקיבה. בקצה המכשיר נמצאת מצלמה המאפשרת לראות על מסך חיצוני את פנים הוושט והקיבה. לקראת הפגישה עם הרופא המנתח חשוב להכין מסמכים רפואיים, ולשתף אותו ואת הרופא המרדים בכל ההיסטוריה הרפואית של המטופל. חשוב במיוחד לספר על ניתוחי ואשפוזי עבר, מחלות כרוניות שהמטופל לקה בהן, תרופות מרשם שהוא נוטל, תוספי תזונה שהוא לוקח ואלרגיות שהוא סובל מהן. מטופלים הסובלים ממחלות נלוות נדרשים לייעוץ של רופא מומחה בתחום (כמו קרדיולוג או רופא פנימאי) טרם הניתוח. שבוע לפני הניתוח יש להפסיק נטילת נוגדי קרישה (כמו אספירין או קומדין). חשוב מאוד להתייעץ עם רופא המשפחה או המנתח לגבי צורך בתחליפים. ביום הניתוח עצמו יש להיות בצום מוחלט, כולל מים, החל מ-6 שעות לפני תחילתו. טרם הניתוח יש להסיר שיניים תותבות, תכשיטים וביגוד אישי, ומומלץ להימנע מלעיסת מסטיק ומעישון (או לחילופין, להפחית את מספר הסיגריות, ככל שניתן). אם יש למטופל שערות באיזור הניתוח – לעיתים יש צורך בהסרתן על ידי איש צוות של בית החולים. מומלץ להתקלח לאחר מכן. ממש לפני הניתוח יחובר המטופל לאינפוזיה, ואליה יזליף הרופא המרדים תרופת הרגעה, שיסייעו לו להפחית תחושות של חרדה. · התאוששות, החלמה ושיקום לאחר סיום ההליך הכירורגי שוהה המטופל כשעתיים במחלקת ההתאוששות, כדי לוודא התעוררות איטית ובטוחה מהניתוח. לאחר מכן הוא מועבר למחלקה, ומספר שעות לאחר מכן מסייעים לו לרדת מהמיטה ולשבת בכורסה. בימים הראשונים לאחר הניתוח רצוי לאכול ארוחות קטנות ותכופות. כאבים עזים אינם צפויים (ובכל מקרה ניתנים לשליטה באמצעות משככי כאבים), אם כי לא נדיר לסבול מאי נוחות באזור הכתפיים, בעקבות ניפוח הבטן בגז הפחמן הדו-חמצני. כמה ימים לאחר הניתוח מוזמן המטופל לביקורת אצל הרופא המנתח. חשוב שהוא יספר לו על תחושותיו, על בעיות רפואיות חדשות שצצו אצלו ועל הרגשתו באופן כללי. אם חום גופו עולה על 38 מעלות או אם הוא סובל מסימפטומים מדאיגים ופתאומיים אחרים – יש לדווח על כך מייד וללא דיחוי לרופא המנתח או לאחות התורנית. בסך הכל נחשב ניתוח זעיר-פולשני לתיקון בקע סרעפתי לפרוצדורה רפואית מוצלחת, ששיעורי ההצלחה שלה עומדים על 95%. משך פעולה צפוי בחדר הניתוח 40-120 דקות משך האשפוז הצפוי ימים1-3 המידע נערך באדיבות: ד"ר עמיר סולד ד"ר M.D. עמיר סולד אם צרבת גורמת לך סבל רב, לעתים מגיע מצב בו הפתרון שיומלץ לך הוא ניתוח לפרוסקופי לטיפול בבעיה: · מהו רפלוקס קיבתי וושטי · מהם הטיפולים הרפואיים והניתוחיים האפשריים · כיצד מבוצע הניתוח · מהן תוצאות הניתוח · למה ניתן לצפות אם אכן מבוצע הניתוח מהו החזר (רפלוקס) קיבתי-וושטי "צרבת" הוא ביטוי בו משתמשים בציבור הרחב לתאר מגוון של תלונות. למעשה, מדובר בביטוי של רפלוקס קיבתי-וושטי. מצב זה מתרחש כאשר חומצה הנמצאת בקיבה עולה אל הוושט וגורמת לתחושה של "שריפה" או כאב במרכז החזה או בבסיס הצוואר, העשוי להיות מוקרן לכל הצוואר או לגב. תלונות נדירות יותר יכולות להיות עליה של מזון בחזרה אל הפה, קושי בבליעה, שיעול כרוני או צפצופים בנשימה מה גורם לרפלוקס? כאשר בולעים מזון הוא עובר מן הפה אל הקיבה דרך צינור שרירי הנקרא וושט. בקצהו התחתון של הוושט, העובר במעבר בין החזה לבטן דרך פתח קטן בסרעפת, ישנו שריר טבעתי המתפקד כשסתום חד-כיווני ומאפשר למזון לעבור מהוושט אל הקיבה. במצב תקין השסתום נסגר מייד לאחר שהמזון עובר לקיבה כדי למנוע עליה של חומצה מהקיבה לוושט. כאשר יש רפלוקס ישנו תפקוד לקוי של השסתום המאפשר מעבר חומצה מהקיבה לוושט. חומצה זו גורמת לגירוי או אף לכוויה ודלקת בוושט וכך נגרמת צרבת. כאשר מצב זה מתמשך עשוי להגרם נזק בלתי הפיך לוושט. מה מחמיר רפלוקס? ברבים מן הסובלים מן המחלה ישנה החלשות הדרגתית של השסתום, מסיבה לא ברורה. לאחרים, מזון שומני או חריף, תרופות שונות, עישון, שתית אלכוהול או אפילו שינויים ביציבה, עשויים לגרום להרפית השסתום ולגרום לרפלוקס. כאשר ישנו בקע ("שבר") בסרעפת, ישנו סיכוי רב יותר לרפלוקס. כיצד מטפלים ברפלוקס? הטיפול האפשרי הוא בהתאם לחומרת המחלה. · שינויים בהרגלי חיים: בהרבה מקרים, שינויים בדיאטה, הפסקת עישון או שתית משקאות אלכוהוליים ונטילת תרופות פשוטות להפחתת חומציות הקיבה עשויים לשפר באופן ניכר את התלונות. גם ירידה במשקל והימנעות מאכילה מספר שעות לפני השינה עשויים לעזור. · טיפול תרופתי: כאשר אין תגובה לשינוי הרגלי החיים, ישנו לעתים צורך בטיפול תרופתי. התרופות מכוונות לנטרל את חומציות הקיבה ולהביא להחלמת הדלקת בוושט. טיפול זה ניתן על ידי רופא, בדרך כלל גסטרואנטרולוג. יש לציין כי הקטנת החומציות אינה מפסיקה את הרפלוקס אלא גורמת לו להיות פחות חומצי ובכך מקילה על התלונות. · ניתוח: מטופלים שאינם מגיבים לטיפול התרופתי, או שזקוקים לטיפול קבוע ואינם מעונינים בו, מופנים בהרבה מקרים לניתוח. גם מטופלים הסובלים מתלונות הקשורות לדרכי הנשימה או הלוע או סובלים מעלית מזון אל הפה לאחר ארוחות מתאימים לטיפול ניתוחי. הניתוח יעיל מאד לטפל ברפלוקס, ומכיוון שבשנים האחרונות הוא מבוצע בשיטה לפרוסקופית החתכים בבטן הם זעירים וזמן ההחלמה קצר ביותר. כיצד מבוצע ניתוח לפרוסקופי לרפלוקס? · הניתוח הלפרוסקופי למניעת רפלוקס (ניתוח על שם Nissen) יוצר שסתום חדש בין הוושט לקיבה על ידי תפירת חלקה העליון של הקיבה ויצירת "צווארון" קיבה סביב הוושט. אם יש גם בקע סרעפתי הוא מתוקן בעזרת תפרים. · המנתח מבצע מספר חתכים קטנים (פחות מסנטימטר) בדופן הבטן ומחדיר לפרוסקופ (מעין טלסקופ) המחובר למקור אור ומצלמת וידאו זעירה לבטן. דרך הפתחים האחרים מוחדרים מכשירי ניתוח והניתוח מבוצע כאשר הצוות מתבונן במסך וידאו גדול. · הניתוח כולו מתבצע בתוך חלל הבטן, ובזמן הניתוח הבטן מנופחת בגז המוצא ממנה בסופו. · בניתוח מתקן המנתח את הפגם בסרעפת ותופר את הקיבה כצוארון סביב הוושט התחתון, כתחליף לשסתום הפגום. ד"ר M.D. עמיר סולד מה הן תוצאות הניתוח הלפרוסקופי למניעת רפלוקס? · מחקרים הראו שברוב המכריע של המנותחים התלונות נעלמות לחלוטין או משתפרות מאד. · היתרון של הניתוח הלפרוסקופי במצב זה הוא : - כאב מופחת לאחר הניתוח - שהות קצרה בבית החולים - חזרה מהירה לעבודה ופעילות גופנית - צלקות קטנות או בלתי נראות מה הם הסיכונים בניתוח לפרוסקופי למניעת רפלוקס? הניתוח נחשב כניתוח בטוח מאד אך בכל ניתוח ייתכנו סיבוכים נדירים. סיבוכים אילו עשויים להיות בעיות הרדמה, דימום, נזק לאברים שכנים, כמו וושט, קיבה או טחול שעשוי גם להצריך ניתוח חוזר לתיקונו. לאחר הניתוח עשוי להיות זיהום בחתך או בריאות וסיבוכים נדירים נוספים. מה קורה אם הניתוח לא יכול להיות מבוצע בשיטה לפרוסקופית? במקרים נדירים נמצא כי לא ניתן לבצע את הניתוח בשיטה לפרוסקופית בשל קושי בזיהוי או קושי טכני בביצוע הניתוח. במקרה כזה עשוי הצוות המנתח לעבור לניתוח "פתוח". מצב כזה אינו סיבוך ניתוחי, אלא נובע מהצורך לבצע את הניתוח באיכות גבוהה ובבטיחות המרבית לשלומו של המנותח, והוא תוצאה של שיקול דעת רציני של הצוות המנתח. מצבים העשויים להגביר את הסיכוי למעבר לניתוח "פתוח" הם השמנה, ניתוחי בטן קודמים והצטלקויות באזור הניתוח, בעיות דמם ועוד. ההחלטה לבצע את הניתוח בגישה פתוחה יכולה להיות מראש או להילקח במהלך הניתוח עצמו. האם ישנן תופעות לואי לניתוח? תופעות לואי מתמשכות לניתוח הן נדירות. · חלק מהחולים עשוי לסבול מקושי בבליעה מיד לאחר הניתוח. קושי זה נובע מיצירתו של שסתום חדש במעבר וושט קיבה הדורש תקופת הסתגלות של עד שלושה חודשים. במקרים לא שכיחים ישנו צורך בפעולה אנדוסקופית כדי להרחיב מעט את הפתח. צורך בניתוח חוזר הוא נדיר ביותר. · האפשרות לגהק או להקיא לאחר הניתוח מוקטנת ולחלק מהמנותחים ישנן תלונות, בדרך כלל חולפות, של נפיחות של הבטן. · תלונות של ריבוי גאזים או שלשול בשבועות לאחר הניתוח אינן נדירות. תלונות אילו חולפות ללא טיפול תוך זמן קצר. · במקרים נדירים אין שיפור בתלונות הרפלוקס לאחר הניתוח. במקרים אילו מופנים · לבדיקות כדי לבדוק את סיבת התלונות. למה לצפות לקראת ניתוח נגד רפלוקס? · כדי להחליט אם אכן הניתוח יעזור לך, יש לבצע בירור מקיף הכולל מספר בדיקות, בחלקן חודרניות כמו ניטור חומציות הוושט ל- 24 שעות, מנומטריה (מדידת לחצים) של הוושט, ולעתים מיפוי, צילומי רנטגן ועוד. · בדיקות לקראת הרדמה כללית כוללות בדיקות דם לספירה, אלקטרוליטים, ותפקודי קרישה. במנותחים מעל גיל 40 יש צורך גם בביצוע צילום חזה וא.ק.ג., ולעתים צורך בבדיקות נוספות בהתאם למחלות הרקע של המנותח. · מחצות הלילה לפני הניתוח יש להיות בצום מוחלט, כולל שתיה. מותרת נטילת תרופות קבועות עם מעט מים בלבד. יש להוועץ במנתח בנוגע לתרופות העשויות להשפיע על קרישת הדם כמו אספירין, נוגדי קרישה וכו´. למה לצפות ביום הניתוח? · ברוב המקרים מגיעים לבית החולים ביום הניתוח, לאחר שהתבצעו כל הבדיקות בימים קודם. · לאחר הכנה מועברים לחדר קבלה של חדר ניתוח. שם בדרך כלל יוחדר עירוי לידך ודרכו יתנו חומרי ההרדמה. · במהלך כל הניתוח נמצאים בהרדמה כללית כאשר רופא מרדים משגיח על המנותח בזמן שצוות המנתחים מנתח. · בתום הניתוח יעירו אותך, ולאחר מכן יעבירו אותך לחדר ההתאוששות שם נשארים מספר שעות, עד שמוחזרים למחלקה. בהרבה מקרים מתעוררים מן הניתוח עם צינור לניקוז הקיבה העובר דרך האף (זונדה). צינור זה מוצא בדרך כלל תוך מספר שעות לאחר הניתוח. · מרבית החולים משתחררים תוך 24-48 שעות מהניתוח. לאחר הניתוח... · מאד שכיח לסבול מספר ימים מכאבים בכתפיים. כאבים אילו מוקרנים מהסרעפת המגורה מהגז בו משתמשים לניפוח הבטן ומתיקון הסרעפת. כאבים אילו נשלטים על ידי משככי כאבים רגילים. · ניתן ואף מומלץ להסתובב ולחזור באופן הדרגתי לפעילות רגילה, בתחילה בבית ואחר כך מחוצה לו. · הכאב בדרך כלל נשלט היטב על ידי תרופות להם מצוידים במרשם בשחרור. רצוי לטפל היטב בכאבים ולא להתאפק. · ניתן, אלא אם הורה אחרת, להפסיק את כל הטיפול הקודם לרפלוקס. · במרבית המקרים יש לשמור על כלכלה נוזלית כשבוע לאחר הניתוח ולאחר מכן להתקדם באופן הדרגתי לכלכלה רגילה. מוצרי מזון קשים, כמו לחם ובשר, רצוי להחזיר לדיאטה אחרונים, ולהקפיד ללעוס היטב ולאכול כמויות קטנות בכל פעם. בהרבה מקרים מרגישים שבעים זמן קצר לאחר שמתחילים לאכול. כל התופעות הללו עשויות להמשך שבועיים עד מספר שבועות לאחר הניתוח, וכמעט תמיד יחלפו מעצמן. · במקרים נדירים בהם ממשיך קושי בבליעה או כאבים בבליעה, ניתן לטפל בכך על ידי פעולה פשוטה, אנדוסקופיה, המתבצעת במכון הגסטרואנטרולוגי. · אם מופיע חום, קושי רב בבליעה או כאבים עזים, הפרשה מפצע הניתוח - יש ליצור קשר מידי עם המחלקה המנתחת. בכל מקרה יש לקבוע תוך לביקורת תוך כשבועיים מהניתוח. ד"ר M.D. עמיר סולד http://www.assia.co.il/ViewContent/137 אנשים רבים עם מחלת ה- gastroesophageal reflux disease (GERD) מאמינים באופן מוטעה שהצרבת שהם חשים היא חוסר נוחות שאינה ניתנת למניעה הנגרמת מאכילת מזונות שונים. עקב שכיחות הסימפטומים, מטופלים רבים אינם מדווחים על תחושותיהם לרופאיהם. בהתאמת אורח חיים וכן תרפיה תרופתית ניתן לשפר את איכות החיים של חולים אלה וכן למנוע שכיחות הופעת סיבוכים משמעותיים. GERD הוא אוסף של סימפטומים קלינים שאינם נעימים ושינויים היסטולוגים הנובעים מחזרה כרונית מופרזת של תוכן קיבתי (refluxate) לוושט. GERD יכול לגרום לצרבת תכופה עד יומית ופגיעה בוושט. הסימנים העיקרים הם: צרבת ו- regurgitation אלמנטים נפוצים אלו משפיעים על הבריאות ואיכות החיים. יש הסוברים כי GERD פוגע באיכות החיים יותר מאשר יתר לחץ דם לא מטופל, כיב בתריסריון, ואי ספיקת לב קלה. GERD מוביל לתוצאות חמורות פיזיות ופסיכו-חברתיות. עקב כך שמזונות מסוימים ודחק יכולים להחריף חוסר נוחות, חלק מהמטופלים נמנעים ממצבים חברתיים המערבים ארוחות או רמות גבוהות של דחק. עקב כך ש- GERDגורם לעליה בחוסר הנוחות בעת שכיבה פרקדן. יתכנו הפרעות בדפוסי מנוחה ושינה. GERD שאינו מטופל יכול להוביל לתוצאות חמורות כמו למשל – Barrett's esophagus המתרחש כאשר ישנה חשיפה כרונית לחומצה הגורמת לאפיתל מסוג squamous להפוך לאפיתל מסוג metaplastic מצב מקדים לאדנוקרצינומה של הושט. כאשר מתפתחת הפרעה זו, יתכן כי הטיפול האופייני ל GERD לא ימנע התקדמות לעבר מחלה סרטנית. אפידמיולוגיה של GERD - Gastroesophageal Reflux Disease הקולג' האמריקאי לגסטרואנטרולוגיה מדווח על כך שיותר מ- 60 מליון אמריקאים חווים הפרעות עיכול חומציות לפחות פעם בחודש. חלק מהחוקרים טוענים כי 20% מתוך המטופלים המדווחים על רפלוקס חומצי, חווים סימפטומים שבועיים, בעוד שרבים אחרים חווים סימפטומים יומיים. האיגוד הבינלאומי להפרעות גסטרואינטסטינליות תפקודיות מדווח כי GERD פוגע ב- 5%-7% מכלל האוכלוסייה. מבוגרים בגיל מתקדם הם בעלי סיכון גבוה יותר לסיבוכים של GERDעקב חשיפה מוארכת של הושט לחומצה במשך שנים רבות. בנוסף ישנה שכיחות גבוה יותר ל-hiatal hernia ,ירידה בנפח הרוק, וכן תרופות המורידות את הלחץ בספינקטר הנמוך של הוושט. גורמי סיכון נוספים ל GERD הם: עליה בהפרשת חומצה, שינוי במנגנון ההגנה מפני חומצה של הושט, הפרעה בתנועתיות (motility) הושט, hiatal hernia, עודף משקל, חבלה בעמוד שידרה, שיתוק חלקי של הקיבה (gastroparesis) כל הנ"ל יכולים לחשוף את המטופל לרפלוקס. מטופלים הסובלים ממחלות כגון: zollinger-ellison syndrome , מחלות של בלוטת התריס, סוכרת, מחלה של ריקמת חיבור הגורמת לעיבוי רקמת החיבור והעור (scleroderma) , או הפרעות מעורבות מסוג connective יכולים לפתח חוסר תפקוד של הושט הקשור בתנועתיותו motility וכן פגיעה בפריסטלטיקה המעכבת את פינוי החומצה. סימפטומים הקשורים ב- GERD - Gastroesophageal Reflux Disease צרבת חוזרת ו\או רגורגיטציה המוחרפת לאחר ארוחה גדולה, שכיבה או התכופפות. כאבים בחזה שאינם ממקור קרדיאלי ושיהוקים תכופים. כיבים מסוג אפטות (aphthous), סרטן של הלרנקס, דלקת אוזן תיכונה, אוטלגיה, ארוזיה של החיך, פרנגיטיס, סינוסיטיס, וגרנולומה של מיתרי הקול. עירור של אסטמה, ברונכואקטזיס, ברונכיט כרונית, שיעול כרוני, פיברוזיס אדיופטי ריאתי, ודלקות ריאה חוזרות. תרופות המחמירות סימני רפלוקס Alendronate, Anticholinergics, Beta-blockers, Caffeine, Calcium channel blockers, Dopamine, Estrogen, Glucagon, Nitrates, Nonsteroidal anti inflammatory drugs, Phentolamine, Potassium supplements, Progesterone, Prosteglandins, Quinidine, Sedatives, Theophylline, Tetracycline רפלוקס יכול להתרחש בנסיבות של הריון, משקל עודף, ועצירות כרונית המעלה לחץ תוך ביטני. חולים שמעשנים או נוטלים תרופות מסוימות (עיין לעיל) עלולים לחוות החרפה של רפלוקס. על אף השכיחות הגבוה של GERD האיטיולוגיה של ההפרעה עדיין מוגדרת בצורה חלשה. במחקרים שונים נימצא קשר אפשרי לנטייה גנטית ומשפחתית להתרחשות של GERD עקב ההארעות הגבוה של GERD אילו הלוקים בו יכולים לא לייחס לו חשיבות. הרבה מהמטופלים משתמשים בתרופות ללא מרשם רופא (OTC) לפני שהם פונים לחפש סיוע אצל הרופא המטפל. מטופלים שלא מחפשים סיוע רפואי סובלים מתת אבחון וטיפול. עבור אילו המחפשים סיוע רפואי, הטיפול כולל התאמת אורח חיים וכן תרפיה תרופתית. פתופיזיולוגיה של GERD - Gastroesophageal Reflux Disease רוב האנשים חווים מידה קטנה של רפלוקס פיזיולוגי. המומחים בתחום מתייחסים להתרחשות רפלוקס המופיע לא יותר מ5.5% מהזמן כנורמאלית. אצל רוב המטופלים עם GERD הסיבה הפיזיולוגית אינה יצור יתר של חומצה אלא שכיחות חשיפת הוושט לחומצה ואורך החשיפה. בתפקוד תקין ישנם מרכיבים פיסיולוגים המונעים עודף של רפלוקס. בקירות של וושט תקין בלוטות המפרישות מוקוס (MUCOUS) וכן ביקרבונט המנטרל את חומצות הקיבה ובכך מגן על הוושט. בצומת של הוושט והפרנקס הסוגר העליון של הוושט משמש כחסם הראשי המונע רפלוקס לרינגופרנגיאלי. בקצה הדיסטאלי של הוושט קיים הסוגר התחתון של הוושט שהינו אזור של שריר חלק העובד יחד עם הסרעפת לספק חסם מכני בפני רפלוקס. בנוסף תנועה של התכווצות בוושט מזיזה את החומרים מהוושט הלאה. מנגנונים אילו קובעים את אורך החשיפה של רקמת הוושט לרפלוקס. אנשים עם GERD יכולים לסבול מהפרעה בכל אחד מהמנגנונים הפנמיים הללו ועקב כך לחוות סימני רפלוקס. · אבחון של GERD - Gastroesophageal Reflux Disease אבחון מדויק ומוקדם מסייע במניעת סיבוכים ופגיעה באיכות החיים. כלי אבחון יעילים הם הפרזנטציה הקלינית והיסטוריה רפואית כולל מאפיינים, אופן פריצת המחלה, תכיפות הסימפטומים ומשכם, והתקדמות הסימפטומים. בנוסף לכך: נטילת תרופות, תזונה, היסטוריה של פעילות, משקל גוף, בדיקה לדם סמוי בצואה, ובדיקה פיזיקאלית. הקולג' האמריקאי לגסטרואנטרולוגיה הכריז כי מטופלים הסובלים מצרבת פעמים או יותר בשבוע לוקים ב- GERD בסבירות גבוה. צרבת היא תחושת כאב שורף מאחורי הסטרנום (retrosternal) באזור האפיגסטרי, בצוואר, בגרון או לעיתים בגב. אופיינת למטופלים אילו התלונה על צרבת לילית או לאחר ארוחה . במצב בו קיימת חוסר יכולת להרפיית השריר בכניסה לקיבה-achalasia שנגרמת על ידי סטזיז בוושט עקב חסימת הזרימה החוצה, תסיסת האוכל הלא מעוכל בוושט יחד עם דלקת מקומית גורמים לתחושת הצרבת. פרט לצרבת, סימן נוסף ל GERD הוא רגורגויטציה (regurgitation). רגורגיטציה היא תנועה של תכולה קיבתית לתוך הוושט ללא הקאה. המטופל יכול לתאר טעם חומצי באופן פתאומי, או גיהוק "חריף" או "חמוץ". כאשר סימנים אילו מופיעים יחד ובנוסף ישנם מאפיינים ייחודים ניתן לבסס אבחנה של GERD ולטפל בחולים רבים באופן אמפירי ללא בדיקות נוספות. מצבים המחקים את ה- GERD - Gastroesophageal Reflux Disease הכאב בחזה שחלק מהמטופלים עםGERD חווים מציג תמונה הזהה לאנגינה. דבר זה מקשה על ההפרדה בין GERD למחלת לב, הפרדה מאתגרת וחיונית. בדרך כלל כאב בוושט שאינו לבבי מטבעו מערב גם סימפטומים כמו צרבת או רגורגיטציה, המוחרפים לאחר אכילה או בשכיבה. תרופות סותרות חומצה יכולות להקל על סימנים אילו ללא השפעה קרדיווסקולארית מזיקה. עקב המשמעות הכבדה של מחלת לב ריאות, אבחון של חוסר נוחות בחזה כנובע ממקור לא לבבי, יעשה רק לאחר עבודה יסודית ומדוקדקת השוללת את הכיוון הלבבי. אבחנה מבדלת נוספת היא: מחלה של דרכי מרה, חסימה, סרטן בוושט או בקיבה, שיתוק חלקי של הקיבה ((gastroparesis דלקת זיהומית בוושט, גסטריטיס הנובעת משימוש בתרופות מסוג נוגדי דלקת שאינם סטרואידיאלים (NSAID), ומחלות מסוג כיב פפטי. בפעוטות אבחנה מבדלת כוללת: חוסר סבילות למזון, גסטרואנטריטיס ודלקות נוספות, פגיעות אנטומיות, חסימות, מסות, הפרעות מטבוליות, ופילוריק סטנוזיס (pyloric stenosis). ילדים גדולים יותר ובני נוער מציגים סימנים הדומים לסימפטומים אצל הבוגר, על אף שיתכן שלא יתארו את חוסר הנוחות שלהם כצרבת או רפלוקס. בדיקות אבחנתיות נוספות חשובות עבור מטופלים החווים סימפטומים מתמשכים ולא טיפוסיים, שאינם מגיבים לטיפול נוגד רפלוקס לאחר 7-10 ימים. בנוסף מטופלים מבוגרים יותר שיתכן כי סובלים מחבלה מצטברת עקב רפלוקס במשך שנים, יזדקקו להפניה מוקדמת לגסטרואנטרולוג לשם אנדוסקופיה, גם עם הסימפטומים שהם מציגים הינם מתונים יותר מאילו של צעירים עם התפרצות מחלה חדשה. זאת עקב כך שדיכוי חומצה אינו מבטיח מניעת סיבוכים של GERD. בהערכת סיבוכים יש לשקול את אורך החשיפה של הוושט לחומצה. השיקולים להפניה לגסטרואנטרולוג לשם ביצוע בדיקות אבחנתיות מקיפות הם: חוסר תגובה לטיפול, סימנים המעידים על סיבוכים של GERD כמו קושי בבליעה (dysphagia) כאב בזמן בליעת מזון ,(odynophagia)אנמיה בלתי מוסברת, סימפטומים כרונים או עקשנים המעלים את הסיכון של המטופל ללקות ב- Barrets esophagus או צורך בתרפיה כרונית מתמשכת. אינדיקציות להפניית חולה פדיאטרי כוללים Failure to thrive, כשלון טיפולי לאחר שנים עד שלושה חודשי טיפול, גיל 18 חודש או יותר מכך עם hiatal hernia, וסיבוכים נשימתים או גסטרואינטסטינאלים. סיבוכים יציבים חלק מהסיבוכים של GERD יכולים להיות בעלי אופי יציב. יש לשאול את המטופל אם יש לו קשיי בליעה בחומרים מוצקים כמו בשר, ירקות בעלי קליפה, ומוצרי לחם. לעיתים מטופלים משנים את הרגלי האכילה שלהם על מנת להימנע מהסימפטומים ( לעיסה ממושכת יותר, חתיכת מזון לחתיכות קטנות יותר, שימוש בלחם קלוי, והימנעות ממזונות מסוימים)זאת מבלי לשייך את הסימפטומים שהם חווים למחלה בוושט. יש לציין כי מטופלים בעיקר ילדים ופעוטות עם תסמינים אקסטרה-אזופגיאלים כמו רפלוקס, לרינגיטיס, או אסטמה לא תמיד יתלוננו על צרבת. אינדיקציות המצביעות על אסטמה הקשורה לGERD הן: חוסר במרכיב אלרגי, התפרצות בתקופת הבגרות, שיעול לילי, משקל עודף, תגובה חלשה לטיפול באסטמה, והתקפות אסטמה לאחר צרבת או רגורגיטציה. הסימן הנפוץ ביותר לרפלוקס לרינגופרינגיאלי הוא תחושה של גוש בגרון (globus sensation), קושי בבליעה ((dysphonia צורך מתמיד לכחכח בגרון, שיעול, cervical dysphagia ,ריח לא נעים מהפה (halitosis) ,הרגשה של התכווצות בפרנקס (pharyngeal tightness), הפרשת יתר של רוק (hypersalivation). לשם קביעת אבחנה מבדלת יש לחקור היסטוריה של מחלה בדרכי עיכול או נשימה, שימוש בטבק, סימנים מסוג אלרגי, מצבים הקשורים בשינוי סביבה שיכולים להסביר את הסימפטומים. לשם הערכת הסימפטומים יש לקחת ספירת דם שלמה, דם לכימיה. למטופלים עם סימנים מתמשכים יש צורך בהערכה על ידי רדיוגרפיה עם בריום, אנדוסקופייה, ניטור מעבדתי של PH, מנומטריה של הוושט, ובדיקות פרובוקטיביות כמו Bernstein test ניהול של GERD - Gastroesophageal Reflux Disease עקב האופי הכרוני של המחלה, ניהולה דורש תהליך מתמשך לאורך החיים גם לאחר שהושגה שליטה על הסימפטומים. המטופל יזדקק למעקב, תמיכה וחינוך לשם סיוע בתחום של התאמת חיי היום יום ומסירות לטיפול תרופתי. הטיפול הראשוני ל GERD קלה מתחיל עם התאמת אורח חיים שיש להתמיד בו לאורך התרפיה. באופן כללי המלצות תזונתיות כוללות הימנעות ממזונות מסוימים הגורמים לעליה ברפלוקס וושטי כמו: שוקולד, אלכוהול, קולה, מנטה, מזונות חריפים או שמנים, פרי הדר ומציו, קפה, בצל, ושום. ישנה המלצה על התערבויות למניעת עליה לחץ בסוגר הוושטי התחתון: הרמת מרשות המיטה ב 6-10 אינצים. הורדת משקל על פי המלצות, הימנעות מארוחות גדולות, והימנעות משכיבה כשלוש שעות לאחר ארוחה. בהשענות אחורה על המטופלים להימנע משכיבה על צד ימין כיוון שדבר זה מגביר רפלוקס. יש לעודד למניעת עישון כיוון שעישון גורם ל: עליה בהוצאת גזים דרך הפה( belching) כניסת אוויר למערכת העיכול (aerophagia) וחשיפה לחומצה, וירידה בהפרשת הרוק- salivary)). חלק מהמטופלים חשים יותר רפלוקס לאחר אימון נמרץ. יש לייעץ לחולים אלה להימנע מפעילות זו כשעה לאחר אכילה. גישה פדיאטרית הגישה לניהול GERD במטופלים פדיאטרים מעט שונה מהגישה במבוגרים, אך עדיין כוללת חינוך המטפל בילד או חינוך הילד עצמו בנוגע להתאמת אורך חיים ותרפיה תרופתית. מטופלים אילו יזדקקו לביקורים שבועיים במרפאה על מנת להעריך האכלה ומשקל. פעוטות עם GERD לא מורכבת שפרט לכך הנם בריאים חווים באופן טיפוסי רגורגיטציה חוזרת ללא failure to thrive או סיבוכים נשימתיים. במקרים אילו יש לחזק את ההורים ולתת מידע על כך שרוב הסיכויים שהפעוט יחלים ממצב זה. עבור מטופלים פדיאטרים ניהול GERD מתחיל עם תרפיה מסורתית המגבילה עליה בלחץ תוך ביטני, על ידי הימנעות מתנוחות מסוימות או משחק נמרץ לאחר ארוחה. ניהול המחלה כולל הפחתת תכולת הקיבה והעלאת הסמיכות של התוכן הקיבתי בארוחות קטנות לעיתים קרובות. האכלה סמיכה יכולה להפחית אירועים של הקאה וחוסר שקט אך יכולה לגרום גם לרפלוקס "שקט" שלוקח יותר זמן לפנותו מהוושט. קונטראינדיקציה לשימוש בפורמולות סמיכות בילדים היא אירועים נשימתיים על רקע של GERD. המלצות טיפוליות נוספות לפעוטות עד גיל שישה חודשים: הורדת נפח ההאכלות ל 10-20 ml\kg . הרמת מרשות המיטה ב- 30 מעלות ל- 90 דקות לאחר ארוחה. הקפדה על הוצאת גזים (גיהוק) לעיתים קרובות. מתן סותרי חומצה עם הארוחות כפי שנדרש. הימנעות משתיית משקאות מוגזים. ילדים ומתבגרים: הרמת מרשות המיטה בשישה אינצים. שימוש מתאים בסותרי חומצה במינון תואם לגיל, חוסמי היסטמין 2, שימוש בתרופות המעודדות תנועתיות (promotility , proton (pump inhibitors. הימנעות ממזונות המחריפים GERD כפי שפורט לעיל, הימנעות מאכילה לפני השינה, הימנעות משכיבה כשלוש שעות לאחר אכילה, הימנעות מתרופות המפחיתות את תפקוד הוושט. אמצעים פרמקולוגים אמצעים פרמקולוגים עשויים לסייע בשליטה על הסימפטומים של GERD. סותרי חומצה מינון למבוגר- לפני ארוחות ולפני זמן השינה. מנגנון פעולה- התחלת פעולה מהירה,מהווה אמצעי הגנה בפני ה-PH של נוזלי הקיבה, מגדיל את הפרשת הרוק וה-HCO 2. יתרונות- תרופות זולות יחסית, ניתנות להשגה בקלות, יעילות כטיפול ל-GERD קלה, יכולות להוות תוספת לתרופות נוספות חסרונות- משך פעולה קצר, יתכן צורך בלקיחה תכופה של התרופות, תתכן אינטראקציה בין תרופות. תופעות לווי שכיחות- שלשול, עצירות, הפרעה במטבוליזם של מינרלים, הפרעות חומצה\בסיס. חוסמי היסטמין- 2 : Cimetidine(Tagamet), Famotidine(Pepcid), Nizatidine(Axid), Ranitidine(Zantac) מינון למבוגר- tagamet 400-800 mg פעמים ביום, pepcid 40-80 mg ליום, nizatidine 150mg פעמים ביום , zantec 150mg פעמים ביום מנגנון פעולה-התרופות מורידות את יצור החומצה על ידי דיכוי גירוי של היסטמין בתאים הפריטאלים- תאים בבלוטות בקיבה המפרישים) HCLparietal), התרופות עוברות מטבוליזם על ידי מערכת cytochrome P450 שבכבד. המינון היומי מחולק לשנים למשך 6-12 שבועות מבחן טיפולי. למטופלים הסובלים מחוסר כליתי או מחלת כבד. יתרונות- התרופות מהוות את התמיכה העיקרית בתרפיה של GERD קלה עד בינונית, יעילות כאשר תרופות ללא מרשם רופא והתאמת אורח חיים אינן משיגות שליטה על הסימפטומים, התרופות מספקות 10 שעות של דיכוי חומצה, ניתן להשגה ללא מרשם רופא או במינונים יותר גבוהים במרשם. חסרונות- מינון גבוה יכול להיות פחות יעיל ובעלות יקרה יותר מאשר proton pump inhibitors, תתכן אינטראקציה בין תרופות, ארוחות משפיעות על עליה בהפרשת חומצה.תופעות לווי שכיחות- כאב ראש, שלשול, עצירות (על פי המינון) בעיקר בקשישים. Proton pump inhibitors (תרופות המדכאות הפרשת החומצה) Omeprazole(prilosec)Lansoprazole(prevacid, rebeprazole(aciphex, pantoprazole(protonix), esomeprazole(nexium) מינון למבוגר- התרופות נלקחות לפני הארוחה, Omeprazole mg 20-40 ליום, Lansoprazole mg30-15 פעמים עד ארבע ביום, rebeprazole 20פעמים עד ארבע ביום pantoprazole 40mg פעמים עד ארבע ליום , esomeprazole 20 –40 mg פעם ביום. מנגנון הפעולה- התרופות מדכאות הפרשת חומצה על ידי דיכוי משאבת מימן אשלגן adenosinetriphosphatase בתאיים הפריאטלים (parietal), התרופות עוברות מטבוליזם במערכת האנזים cytochrome P450 .מתן בשילוב עם חוסמי H2 אינו מומלץ עקב מנגנוני פעולה מתחרים. יתרונות- מקנה הקלה סימפטומטית מהירה, והחלמה של הוושט באחוז גבוה של המטופלים. מינון מחולק במשך היום ל6-12 שבועות מבחן טיפולי. חסרונות- עלות יקרה,תתכן איטראקציה בין תרופות. תופעות לווי שכיחות- גסטריטיס אטרופי, כאב ראש, שלשול, עצירות, סחרחורת, פריחה, שיעול, כאב גב או בטן. Promotility agent- metoclopramide Reglan מינון למבוגר-mg . 10-15 ארבע פעמים ביום. לפני ארוחות ולפני השינה. מנגנון פעולה- מדכא רצפטורים לדופמין במערכת העיכול, דבר המוביל לעליה בשחרור אצטילכולין מהפלקסוס ה- myenteric ולגירוי שריר חלק. מעודד את התרוקנות הקיבה. יתרונות- התרופה שמורה למטופלים עם שליטה נמוכה על החומצה או ריקון מושהה מתועד של הקיבה. חסרונות- תתכן אינטראקציה בין תרופות תופעות לווי שכיחות- התכווצויות(עווית) במערכת העיכול, שלשול, גניקומסטיה, חוסר סדירות במחזור, עייפות, רעד או נוקשות, galacotrrhea ,tradive dyskinesia . ישנן שתי גישות טיפוליות, הראשונה דוגלת בהתחלת טיפול עם תרופות פשוטות יותר ועל פי התגובה לעלות בפוטנטיות התרופה על פי הצורך. הגישה השניה דוגלת בהתחלת טיפול בתרופה הפוטנטית ביותר ובהמשך הטיפול ירידה לכיוון תרופות בעלות הצורה החלשה ביותר לדיכוי חומצה שמספיקה על מנת לשלוט בסימפטומים. הערכה לאחר התחלת טיפול במדכאי חומצה יש לקבוע פגישות מעקב בזמן בין השבוע הראשון לשני ובין השבוע השיש לשמיני ולאחר שלושה חודשים על פי מצב המטופל. יש להעריך את ההתקדמות על פי מדדים סוביקטיבים כמו שיפור בתלונות על צרבת, או תלונות ושטיות נוספות, תכיפות אירועים של אסטמה או לרנגיטיס, והשימוש בתרופות להתקף אסטמה חריף. מדדים אובייקטיבים לשיפור אסטמה הם: סידרה של תפקודי ריאות או יומן של המטופל ובו תיעוד של מדידות peak airflow. במידה והסימפטומים של המטופל נמצאים תחת שליטה, התרפיה תמשיך למשך שמונה שבועות בדרך כלל. כאשר הסימפטומים נעלמים יש לעשות ניסיון לירידה בטיטר התרופות. חלק מהחוקרים טוענים כי יש צורך במנת החזקה תרופתית על מנת למנוע הישנות המחלה. המטרות האולטימטיביות של הטיפול ב- GERD הן הקלה מלאה מהסימפטומים, ריפוי חבלה בוושט ומניעת סיבוכים. תרפיה החזקתית צריכה להכיל את התרופה הכי נוחה, זולה ויעילה עבור המטופל. מטופלים עם דלקת כרונית קשה בוושט או Barretts esophagus יזדקקו לייעוץ כירורגי לשם ניתוח רפלוקס לאחר ניסיון לתת את המיירב בתרפיה תרופתית. סיבות אפשריות לניתוח הן: צורך בתרפיה תרופתית במינון עולה ומתמשך בשילוב עם גיל צעיר, נטל כלכלי, חוסר דבקות בתרפיה תרופתית, רפלוקס חריף של הדואדנום הקיבה והוושט, סימפטומים מתמשכים במערכת הנשימה, והעדפה של החולה את הניתוח. מטרת ניתוח פתוח או לפרוסקופי היא לסגור כל הרניה מסוג hiatal ולהחזיר חוסם לרפלוקס על ידי שיחזור לחץ מתאים בשיפוע של הוושט הדיסטאלי. Managing gastroesophageal reflux disease Ray, S.W., Secrest, J., Ch'ien, A.P.Y., & Corey, R.S.(2002) Nurse Practitioner, http://www.e-med.co.il/emed/new/usersite/content.asp?CatID=9&ContentID=7592 · עמוק בבטן"- בלוטת יותרת הכליה [אדרנל] היא קטנה, שוכנת במעמקי הבטן, וצורתה ככובע נפוליאון משולש: מהי בלוטת אדרנל, מהן תפקידיה, מצבי המחלה השכיחים הקשורים אליה והניתוח הלפרסקופי להרחקתה. ניתוח לפרוסקופי לכריתת כיס המרה מהו כיס המרה? · כיס המרה הוא אבר דמוי אגס (ובערך באותו גודל) הנמצא מתחת לצידו הימני של הכבד. · תפקידו העיקרי הוא אגירת מרה המיוצרת בכבד. המרה משתחררת מכיס המרה ועוברת דרך צינור עדין על בקע וטיפול לפרוסקופי תיקון בקע לפרוסקופי הוא ניתוח שפותח בשנים האחרונות ונועד לתקן בקעים, או פגמים בדופן הבטן תוך שימוש בטלאי מלאכותי. ניתוחים אילו מאפשרים חזרה מהירה יותר לפעילות יומיומית ולעבודה, כאב מופחת ובחלק מהמקרים גם שיעור הישנות קטן יותר של הבקע. כריתת טחול לפרוסקופית ד"ר עמיר סולד, מומחה לניתוחים זעיר-פולשניים, מסביר מתי צריך לכרות את האיבר שמזהה חיידקים ותאי דם פגומים, וכיצד ניתן לעשות זאת במינימום סיבוכים הסרת כיס מרה בכירורגיה זעיר-פולשנית מדוע בכלל להסיר את כיס המרה? איך מתבצע הניתוח? ולמה חשוב במיוחד לשים לב בתקופת ההחלמה? ד"ר עמיר סולד עם כל הפרטים לפרוסקופיה בשקט בשקט מתרחשת בעשור האחרון מהפכה שקטה אך דרמטית בחדר הניתוחים: משיטות מסורתיות עוברים המנתחים לשימוש בטכנולוגיה חדשנית, זעירה ובטוחה הרבה יותר. לפרוסקופיה. ד"ר עמיר סולד עם הפרטים ניתוח צרבת לפרוסקופי אם צרבת גורמת לך סבל רב, לעתים מגיע מצב בו הפתרון שיומלץ לך הוא ניתוח לפרוסקופי לטיפול בהחזר קיבתי-ושטי. ד"ר עמיר סולד http://www.assia.co.il/ViewCategory/61 בתמונה ראשית תמונה של GERD

 
 
Израиль. Выборы 2015 The Elections
New Articles מאמרים חדשים новые статьи
אודות יולי נודלמן. קורות חיים. אישים על נודלמן
Посол России Александр Бовин об Юлии Нудельмане
Юлий Нудельман. Краткая биография
Книги Ю.Нудельмана на русском языке
Статьи Юлия Нудельмана на русском языке
Незаконченный роман- Хирург. Юлий Нудельман
טטיאנה צ'רקסוב-נודלמן - Татьяна Нудельман
Ted-Talks / Ted-Беседы
Democratic Whip Press
ספרים של י. נודלמן שיצאו לאור בעברית
מאמרים וחומר אקטואלי של נודלמן בעברית
Холокост как новая религия
About the consequences of the Holocaust
שחיתות בפוליטיקה коррупция в политике
אישים מושחתים בישראל
ליברמן וחבריו Liberman & Co
Либерман и его компания
Citizens Commission on Human Rights
Articles in English
Uri Avnery Articles
Заказчик убийств? Case Nevzlin in three languages
О Латыниной, Невзлине и обо мне Latynin and me
שופט נגד האמת
Страницы Михаэля Дорфмана
Избранные художники Gallery of selected artists
Modern History היסטוריה מודרנית
בונים חופשיים The Freemason
Bishop's page
Martin Luther Мартин Лютер
Барух Спиноза Baruch Spinoza
Фридрих Ницше Friedrich Nietzche
Об угрозе фашизма в Израиле
Любопытный материал. Михаил Райф
Терроризм. Обоюдоострый меч
להתכתבות for correspondence
Николай Амосов
הרפואה . רשלנות ברפואה. חוות דעת
חוות דעת רפואי  
תיירות מרפא
Здоровье и Медицина
Health and Medicine
Журналистская Рубрика
Юлий Эдельштейн
Нация и Государство
Россия, мы и чеченский вопрос
Стив Джобс - Steve Jobs
Джордж Оруэлл и Израиль
Апелляция доктора Нудельмана в Верховный Суд
כתב ערעור 2002
כתב ערעור 2004
על שחיתות במערכת המשפט
ספר של יולי נודלמן "נרדפים בשם החוק" וביקורת עליו
Книга Ю.Нудельмана Преследуемые именем закона
Вокруг книги «Кровопролитие в медицине»
Скажи, кому ты служишь
Исторические материалы Исхода евреев из СССР
Bloodshed in the Israeli medicine
Рая Рубинштейн
חומרים מדעים רפואים של מכון ויצמן למדע
Юмор от Григория Бирженюка
Эпоха Арабской культуры и ислам
Софа Ландвер-Sofa Landver
Психоаналитик Сергей Черкасов
Свежие актуальные статьи по- русски
Литература. Стихи. Кино
О больном государстве
Биньямин Нетаньяху
Страницы Эммануила (Амика) Диаманта
О преступных действиях Советской Власти
Из Современной Истории
Украинцы и Евреи
Иван Рубинштейн, общественный деятель. Израиль
О пороках судебной системы Израиля
Солженицын и еврейский вопрос
Арабо-израильский конфлик. Обмен мнениями
Литературная страница. Дебюты